Schulter

Die sogenannte Rotatorenmanschette besteht im wesentlichen aus vier zusammenhängenden Sehnen und Muskeln, die den Oberarmkopf wie eine Kappe umgeben und zum Schulterblatt ziehen. Die Funktion dieser Muskeln ist es einerseits den Arm zu heben und zu drehen anderseits das Schultergelenk zu stabilisieren.

Zu einem Abriss der Rotatorenmanschette kann es infolge einer akuten Verletzung oder aber häufiger durch zunehmenden Verschleiss und Abnützung kommen. Am häufigsten ist hierbei der Musculus supraspinatus betroffen. Eine frische Verletzung kann zum Beispiel durch einen Sturz beim Skifahren auf den ausgestreckten Arm verursacht werden. Es kommt meist sofort zu starken Schmerzen und einer Bewegungseinschränkung. Ein degenerativer Riss hingegen verursacht zu Beginn oftmals keine Beschwerden . Erst mit zunehmendem Fortschreiten des Verschleisses kommt es zu Schmerzen, die häufig in der Nacht am schlimmsten sind. Typisch sind ausserdem Bewegungseinschränkungen und Kraftlosigkeit.

Die Diagnose eines Risses der Rotatorenmanschette kann meist schon durch die klinische Untersuchung gestellt werden. Um das genaue Ausmass der Verletzung beurteilen zu können, sind Zusatzuntersuchungen wie Röntgen, Ultraschall und meist auch Magnetresonanztomographie notwendig. Sehnenverletzungen an der Schulter heilen aufgrund des Muskelzuges nicht und gewisse Rissformen können mit der Zeit grösser werden und zu einer Abnützung des Schultergelenkes führen. Patienten mit hohen sportlichen Ansprüchen oder solche die eine schwere körperliche Arbeit verrichten, sollten deshalb unabhängig vom Alter früh operativ behandelt werden. Bei älteren Patienten ist primär ein drei bis sechs monatiger konservativer Behandlungsversuch absolut sinnvoll.

Zur Verminderung der Schmerzen werden entzündungshemmende Medikamente eingesetzt und mit Hilfe von Physiotherapie kann die Beweglichkeit und die Muskelkraft verbessert werden. Häufig führt das zu einer schmerzfreien und vollen Schultergelenksfunktion. Da mit den heutigen arthroskopischen Operationsmethoden im allgemeinen gute Resultate erzielt werden, sollte aber auch bei älteren Patienten die trotz adäquater Behandlung über persistierende Schmerzen und eine störende Bewegungseinschränkung klagen, eine Operation nicht allzu lange hinausgeschoben werden. Bei der Operation werden die abgerissenen Sehnen wieder am Ursprungsort am Knochen angenäht und es wird versucht die ursprüngliche Anatomie wieder herzustellen. Der Spitalaufenthalt beträgt in der Regel 3 – 5 Tage. Die weitere Nachbehandlung umfasst mehrmals wöchentliche Physiotherapie und regelmässige Kontrollen. Die Behandlung von Schulterverletzungen dauern immer lang, und verlangen vom Patienten viel Geduld. Bis zur vollständigen Genesung kann es manchmal bis zu 9 Monaten dauern.

Bei grossen schon lange zurück liegenden Verletzungen ist eine Wiederherstellung nicht immer möglich. Bei älteren Patienten wird in diesen Fällen der Einbau einer sogenannten inversen Schulterprothese empfohlen, die meist zu einer deutlichen Schmerzreduktion und guter Funktion führt.

Das Impingement oder Engpass-Syndrom wie es im Deutschen heisst, ist die häufigste Ursache für Schmerzen im Schulterbereich.
Zwischen dem Schulterdach (Acromion) und dem Oberarmkopf findet sich ein sehr kleiner Raum von ca. 1cm Höhe. In diesem Raum finden sich einerseits die Sehnen der Rotatorenmanschette und anderseits darüber als Puffer ein Schleimbeutel. Wird dieser Raum zum Beispiel durch einen Knochensporn oder Instabilität eingeengt, kann zu einer schmerzhaften Entzündung des Schleimbeutels kommen. Wir sprechen dann von einem Impingement. Typische Symptome sind Schmerzen beim Anheben des Armes über die Horizontale und Nachtschmerzen. Um die beste Therapie zu veranlassen, ist es wichtig, die Ursache für das Impingement heraus zu finden. Häufig sind Knochensporne unter dem Schulterdach, Verkalkungen in den Sehnen, Chronische Schleimbeutelentzündungen, Instabilitäten, oder muskuläre Ungleichgewichte für das Einklemmen verantwortlich. Für die Diagnose ist neben der genauen klinischen Untersuchung, ein Röntgenbild und meist auch eine Magnet-Resonanz-Tomografie(MRT) notwendig. Die Therapie besteht einerseits in der vorübergehenden Gabe von entzündungshemmenden Schmerzmitteln und anderseits in Physiotherapie. Sollte dies zu keiner Besserung der Beschwerden führen, ist eine einmalige Infiltration mit Cortison oft dauerhaft erfolgreich. Eine Operation ist nur selten notwendig und erst nach Versagen aller anderen konservativen Therapien zu diskutieren.

Der häufigste Grund für eine Abnützung des Schultergelenkes ist die Zerstörung des Gelenkes durch altersbedingten Verschleiss des Knorpels (Arthrose). Andere Ursachen für eine Gelenkzerstörung an der Schulter stellen rheumatische Erkrankungen, lang bestehende und nicht behandelte Sehnenrisse an der Schulter sowie Durchblutungsstörungen am Oberarmkopf dar.

Im Gegensatz zu den häufig vorkommenden Arthrosen an Hüft-und Kniegelenken tritt eine Abnützung des Schultergelenkes weitaus seltener auf und kommt nur etwa bei 3% der Bevölkerung vor.

Die typischen Krankheitserscheinungen bei einer Schultergelenksarthrose sind Schmerzen und eine zunehmende Verschlechterung der Beweglichkeit. Bei einer fortgeschrittenen Arthrose kann es bis zur vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des betroffenen Armes kommen. Die primäre Behandlung erfolgt mittels Physiotherapie, entzündungshemmenden und schmerzlindernden Medikamenten sowie eventuell lokaler Spritzenbehandlung mit Cortison. Bei jüngeren Patienten kann auch eine arthroskopische Spülung zur Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktion führen. Da das Schultergelenk, im Gegensatz zu Knie, Hüfte und Sprunggelenk ein nicht belastetes Gelenk ist, funktioniert eine nicht operative Therapie häufig über einen längeren Zeitraum sehr gut. Wenn die konservativen Massnahmen ausgeschöpft sind und starke Schmerzen mit einer zunehmenden Bewegungseinschränkung im Vordergrund stehen, ist der Einbau einer Schultergelenksprothese zu diskutieren.Während bei der Arthrose durch Verschleiss des Knorpels eine konventionelle Schulterprothese eingesetzt werden kann, steht heutzutage bei nicht operablen Sehnenverletzungen eine sogenannte inverse Prothese zur Verfügung. Durch die spezielle Bauweise und Mechanik dieser Prothese, kann das Schultergelenk trotz fehlender Muskulatur bewegt werden.

Die Verrenkung (Luxation) des Schultergelenkes ist eine häufige Sportverletzung, die zum Beispiel beim Handball, Skifahren, oder American Football auftreten kann. Die häufigste Form der Luxation bildet eine Verrenkung nach vorne und unten. Hierbei kommt es einerseits zu einem Abscheren der sogenannten Gelenklippe (Labrum) von der Gelenkpfanne, andererseits wird vor allem bei mehrfachen Luxationen die vordere Gelenkkapsel überdehnt oder eingerissen.

Eine luxierte Schulter sollte möglichst bald wieder eingerenkt werden, wobei wegen der Schmerzen häufig eine kurze Narkose notwendig ist.

Bei Patienten unter 20 Jahren beträgt die Wiederholungswahrscheinlichkeit 80%. Bei einem jungen, sportlich aktiven Patienten empfiehlt sich deshalb ein operativer Eingriff spätestens nach der zweiten oder dritten Luxation. Die Operation kann entweder arthroskopisch oder aber offen durchgeführt werden. Die arthroskopische Technik eignet sich für diejenigen Fälle, wo eine isolierte Verletzung des Labrums ohne wesentliche Kapselüberdehnung vorliegt und so eine einfache Refixierung möglich ist. Besteht neben der Labrumverletzung auch eine Ueberdehnung der vorderen Kapsel, ist ein offenes Vorgehen empfehlenswert, wobei hier mehrere Operationsmethoden in Frage kommen.

Im Anschluss an eine Operation wird die Schulter für ca. zwei Wochen ruhiggestellt und danach mit einem intensiven stabilisierenden Physiotherapieprogramm begonnen. Der Arm darf bis zur sechsten postoperativen Woche nicht nach aussen gedreht werden.
Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und die Wiederaufnahme von sportlichen Aktivitäten sind sehr individuell wobei ein Trainingsbeginn für Sportarten mit Ueberkopfbelastungen (Tennis,Volleyball, etc) frühestens nach sechs Monaten erfolgen kann.

Nach wiederholten Schulterluxationen kann es im Laufe der Jahre zu einer Arthrose (Abnützung) des Schultergelenkes kommen.

Unter einer Kalkschulter oder Tendinosis calcarea versteht man Kalkeinlagerungen in Sehnen oder Sehnenansätzen. An der Schulter ist besonders häufig ist die Sehne des Supraspinatusmuskels betroffen. Die genaue Ursache dieser Kalkeinlagerungen ist nicht geklärt, betroffen sind oft Frauen zwischen 40 und 50 Jahren. Typisch sind akut auftretende massive Schulterschmerzen und eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung. Die Therapie erfolgt mit entzündungshemmenden Schmerzmitteln und Physiotherapie. Gelegentlich empfiehlt sich auch eine Spritze mit Cortison unter das Schulterdach in den entzündeten Schleimbeutel. Eine arthroskopische Operation mit Entfernung des Kalkherdes muss nur bei Nichtansprechen auf die konservative Therapie diskutiert werden.